티스토리 뷰
[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.> | ||||||||||||
신 원 진 술 서(약식)
| ||||||||||||
성 명 |
| 한 자 |
| 주민등록번호 |
| [사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm) | ||||||
등록기준지 |
| |||||||||||
주소 |
| |||||||||||
실거주지 |
| |||||||||||
직 장 | 직장명 : 소재지 : | 연
락
처 | 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail : | |||||||||
학력 | 학 교 명 | 기 간 | 전 공 학 과 | 학 위 | 소 재 지 | |||||||
| . . ∼ . . |
|
|
| ||||||||
| . . ∼ . . |
|
|
| ||||||||
| . . ∼ . . |
|
|
| ||||||||
경력 | 기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명 | 기 간 | 직 책(직급) | 상 벌 관 계(일자) | ||||||||
| . . ∼ . . |
|
| |||||||||
| . . ∼ . . |
|
| |||||||||
| . . ∼ . . |
|
| |||||||||
해외 거주 사실 | 거주 국가 | 기 간 | 거주 목적 | 동반 가족 | ||||||||
| . . ∼ . . |
|
| |||||||||
| . . ∼ . . |
|
| |||||||||
병역 | 군 별 | 기 간 | 병 과 | 최종 계급 | 미 필 사 유 | |||||||
| . . ∼ . . |
|
|
| ||||||||
배우자 부모 자녀 | 관 계 | 성 명 | 생년월일 | 관 계 | 성 명 | 생년월일 | ||||||
배우자 |
|
| 子 |
|
| |||||||
父 |
|
| 子 |
|
| |||||||
母 |
|
| 子 |
|
| |||||||
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인) |
개인정보 제공 동의서(약식)
■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지) |
■ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다. |
년 월 일
성명 (서명)
성 명 | 생년월일 | 서 명 | |
개인정보 제공 동의 | 민감정보 제공 동의 | ||
|
| 자필 서명 | 자필 서명 |
■ 본인 동의
※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
개인정보 | 민감정보 |
■ 주민 조회자료(경찰청) | ■ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) |
개인정보 보유기관장 귀하
'유치원,보육법률' 카테고리의 다른 글
어린이집통학 차량 신고 (0) | 2019.02.18 |
---|---|
표정옥(아이교육연구소)대표,유치원 원장자격 취득방법 (0) | 2019.02.12 |
공유토지분할에 관한 특례법 (0) | 2019.01.07 |
공유토지분할에 관한 특례법 시행 (0) | 2019.01.07 |
유치원설립시 시설설비기준 (0) | 2018.12.11 |